O psychózách

Psychóza je obecný pojem. Psychiatrická klasifikace rozeznává několik psychotických onemocnění (tabulka). To, co je všem psychózám společné, je ztráta kontaktu se skutečností, zapříčiněná nerovnováhou v systému nervového přenašeče dopaminu v mozku. Z toho plyne i další podobnost, kterou je léčba. Všechny léky účinné proti psychóze přenos dopaminu normalizují. Mezi odlišnosti patří některé příznaky, délka trvání a spouštěč.


Tabulka:
Psychotická onemocnění podle Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN 10).

  • schizofrenie
  • schizotypní porucha
  • trvalé duševní poruchy s bludy
  • akutní a přechodné psychotické poruchy
  • indukovaná porucha s bludy
  • schizoafektivní poruchy

 

Projevy psychózy

Akutní psychotická ataka může mít celou řadu příznaků. Patří mezi ně nespavost, změny chuti k jídlu, úzkost a strach. Nemocný postupně ztrácí kontakt se skutečností. Dává přednost vlastním psychotickým prožitkům, podle nichž se i chová. Současně si je nevývratně jist, že je zcela v pořádku. Tomu se říká ztráta náhledu na onemocnění. Chybění náhledu je zdrojem nedorozumění s blízkými lidmi v okolí a příčinou odmítání léčby. Představte si, že se cítíte zcela a plně zdrávi. Proč byste se tedy měli nechat odvézt na psychiatrii?

Mezi nejčastější psychotické prožitky patří bludy a halucinace, v lékařské hantýrce se označují jako pozitivní příznaky. Pozitivní neznamená, že by na nich bylo něco hezkého, ale znamená to, že v psychice jsou navíc, do normálního prožívání nepatří. Proto jsou na obrázku 1 označeny symbolem „plus“. 

Blud

Blud je mylné přesvědčení, které je důsledkem nemoci. Přesvědčení je natolik pevné, že i když existují doklady o tom, že to není pravda, nelze je nemocnému vymluvit. Ostatní toto přesvědčení s nemocným nesdílejí.

Blud vzniká postupně. Nejčastěji začíná vztahovačností. Nemocný má pocit, že se na něj svět kolem zaměřil: lidi v dopravních prostředcích se dívají, povídají si o něm, je si jist, že telefon je odposloucháván, dopravní značky na ulici mají speciální význam právě pro něj, zjišťuje, že kolem jezdí více aut s poznávací značkou v níž jsou trojky a červená barva oblečení ostatních chodců je varovné znamení, stejně jako hesla na billboardech. Jak to, že vše souvisí se vším a náhoda neexistuje? To musí mít nějaké vysvětlení, vzniká blud. Člověk si pak pro sebe – v této situaci logicky,  - ale bludně - vysvětlí, že pohledy lidí nejsou náhoda, je to asi proto, že je vyvolený, má mimořádné schopnosti, třeba umí léčit na dálku, spasí svět, umí sestavit perpetuum mobile a je tudíž výjimečný. Může to být i příjemné. Když pak nemocný dostane léky, nechce je – proč se zbavovat příjemných prožitků? Na druhou stranu si může bludně vysvětlit vztahovačnost tím, že po něm jdou mimozemšťané či tajné služby, a cítí se ohrožen na životě, prožívá obrovské obavy.

Ozvučení, vkládání a odnímání myšlenek

Náš mozek stále čile pracuje, když intenzivně přemýšlíme, jako bychom svoje myšlenky v hlavě slyšeli, ale beze zvuku. U psychóz se někdy myšlenky ozvučují, někdy má dotyčný pocit, že mu někdo ovlivňuje myšlení tím, že mu myšlenky do hlavy vkládá. Nepříjemné je rovněž odnímání myšlenek, pacient se obává, že jeho hlava je jako otevřená kniha, všichni si mohou přečíst co si myslí, či jej o myšlenky okrást, má pocit úplné ztráty soukromí.

Halucinace

K tomu se mohou přidat poruchy vnímání, nejčastěji halucinace. Halucinovat můžeme všemi našimi smysly. Nejčastěji se vyskytují halucinace sluchové, kdy nemocný slyší hlasy. Představte si, že vám v hlavě někdo mluví, i když jste o samotě. Při psychóze se myšlenky ozvučují, mohou se přidat komentáře často kritizující chování nemocného, a co je horší, někdy se ozve více hlasů, které se hádají, případně jeden chválí, druhý kritizuje. Hlasy mohou i přikazovat, co má nemocný udělat. Často hlasy zakazují nemocnému mluvit. Lékař rozpozná přítomnost takových hlasů podle toho, že nemocný si například zakrývá uši, neodpovídá na dotazy a je zahleděn – přičemž soustředěně poslouchá děje v hlavě.

Dezorganizace

Dalším projevem akutní psychózy je nesouvislé myšlení, mluvení z cesty, nápadné chování, zanedbání péče o zevnějšek, nepřijímání potravy, toulky. Neschopnost udržet kolem sebe pořádek a jakýkoli denní režim, zkrátka celková dezorganizace. K další projevům patří i změny pohybové. Někdy nemocný hovoří o tom, že mu někdo na dálku pohybuje končetinami, jakoby nad ním stál nějaký loutkář a tahal za nitky, pohyby tedy nezávisí na vůli dotyčného jedince, někdy vymizí jakákoli pohybová aktivita a nemocný doslova „zamrzne“ a nehýbe se, jindy naopak bezcílně běhá.

Ztráta motivace

Akutní fáze zpravidla po několika týdnech užívání antipsychotik odezní a pozitivní příznaky se zmírňují a postupně mizí. Po odeznění akutních příznaků si nemocný postupně uvědomuje, že onemocněl, pletl se mu mozek. Připadá si neschopný, nevymyslí si program, nemá motivaci ani chuť něco dělat, nedovede se radovat ani plakat, vyhýbá se ostatním, je apatický a bez zájmu o cokoli. Nemocný a často i jeho blízcí se domnívají, že jde o lenost, a při troše dobré vůle by se přeci dotyčný měl vzchopit. Jenže právě ta vůle nemocnému chybí. Je to projev nemoci, kterému se říká abulie. Apelovat na to, aby se nemocný vzchopil, nikam nevede. Normální psychika je v důsledku nemoci ochuzena, proto se těmto příznakům říká negativní a označujeme je na obrázku 1 symbolem „minus“.

Poruchy paměti

A jakoby toho již nebylo dost, přidávají se problémy s pozorností, pamětí, nemocný řeší problémy méně pružně. I to jsou projevy psychotického onemocnění, kterým se říká kognitivní příznaky, na obrázku 1 jsou označeny písmenkem  „k“.

Bilancování

Tato fáze je také ve znamení získání náhledu na nemoc, obavy, že život nebude jako dřív, nemocný se ptá, „proč právě já“. Bilancování, depresivní nálada a mnohdy i myšlenky na sebevraždu nejsou výjimkou a přinášejí nemocnému trápení. Dobrá zpráva je, že všechny tyto projevy nemoci lze léčit. Pozitivní příznaky vymizí nebo se podstatně zmírní během týdnů, negativní a kognitivní během měsíců. O léčbě se více dočtete v kapitole Léčba.

O příznacích a psychiatrické klasifikaci psychóz se více dočtete v kapitole Klinický obraz z knihy Schizofrenie: neurobiologie, klinický obraz, terapie (Motlová L., Koukolík F., vydal Galén 2004) zde.

Jak  psychotická onemocnění probíhají?

Uvedli jsme příznaky, které se vyskytují nejčastěji. Málokdy se vyskytují všechny najednou. Záleží na fázi onemocnění. Rozlišujeme časné varovné příznaky psychózy, ataku, remisi a relaps. Časné varovné příznaky trvají týdny, někdy i měsíce. Patří k nim nejčastěji pocit, že se něco kolem děje, poruchy spánku, změny životních zájmů, uzavřenost, obtíže v komunikaci a mnoho dalších. Ataka se projevuje především pozitivními příznaky, jedinec ztrácí kontakt se skutečností a někdy je hospitalizován. Po úzdravě z ataky následuje období bez příznaků, tedy remise nemoci. Dříve či později se psychóza může a nemusí vrátit, říká se tomu relaps. O léčbě jednotlivých fází psychózy se dočtete v kapitole Léčba.

Časné varovné příznaky

Když je člověk, který onemocněl psychózou, vyzván, aby si vzpomněl, jak to všechno začalo, často se vrací i do doby několika měsíců před hospitalizací. Nejčastěji si zpětně vybaví problémy v práci, ve škole, horší soustředění, konflikty s okolím. Někdy úplně změní zájmy, veselý sportovec se uzavře a začne se zabývat astrologií. Okolí si všímá uzavřenosti, dotyčný nekomunikuje, či je „drzý a úsečný“, zkrátka jiný než byl.

Časné varovné příznaky jsou na obrázku 1 znázorněny jako vlnící se červená křivka. Mohou trvat týdny i měsíce. Tyto příznaky signalizují problém v dopaminergním systému. Je logické, že pokud předcházejí první atace nemoci, jen výjimečně je lze správně rozeznat jako její předzvěst. Pokud již však člověk ataku měl, je dobré si tyto příznaky sepsat a uložit si je na snadno zapamatovatelné místo, aby byly případně po ruce. Mohou totiž ohlašovat budoucí relaps. Čím dřív se ataka začne léčit, tím rychleji se stav zlepší.

Ataka

Časné varovné příznaky znázorněné na obrázku 1 jako vlnící se červená křivka a přecházejí do pozitivních psychotických příznaků. To jsou například bludy a halucinace. Zpravidla po několika týdnech léčby se pozitivní příznaky zmírňují a postupně mizí. Zelená křivka znázorňuje negativní příznaky, mezi které patří například ztráta zájmu o činnosti, ztráta motivace, neprožívání. Modře jsou znázorněny kognitivní příznaky, označené písmenkem „k“. Patří k nim poruchy pozornosti, paměti, zhoršená schopnost pružně řešit problémy. Negativní a kognitivní příznaky zasahují člověku do života hlavně po propuštění z nemocnice. Jedná se o příznaky nemoci, nikoli o nežádoucí účinky léků! Mozek v tomto období není tak výkonný jako před nemocí a potřebuje cvičit a rehabilitovat. Ataka psychózy tedy zahrnuje období pozitivních, negativních i kognitivních příznaků. Obvykle trvá 6 měsíců. I to je důvod, proč se doporučuje dát mozku čas na zotavenou: vždyť během ataky mozek přemýšlel obzvlášť  usilovně, téměř bez odpočinku. Návrat do školy či do práce je vhodné odložit, předčasné zatížení mozku by mohlo úspěšný návrat překazit.


Obrázek 1:
Průběh ataky psychózy, včetně časných varovných příznaků

 

Remise a relaps

Zatímco víme, že ataka trvá asi 6 měsíců, na otázku, jaký bude další vývoj onemocnění, odpověď neznáme. Na obrázku 2 jsou znázorněny základní možné varianty.  Na ose x je pomyslný čas (roky), červená křivka znázorňuje ataky. Asi třetina nemocných má jednu ataku psychózy, po níž následuje trvalé zotavení, úplná remise. Druhá třetina má atak více, s různě dlouhými remisemi. Třetí třetina nemocných může mít příznaky více či méně vyjádřené mnoho let.

Obrázek 2: Průběhy psychotických onemocnění

 

 

 

Prognóza: a co bude dál?

Určitě jste slyšeli, že psychotická onemocnění a schizofrenie především jsou závažná chronická onemocnění se špatným koncem. Díky moderním lékům, psychiatrické rehabilitaci a psychosociálním opatřením onemocnění u naprosté většiny pacientů oním „špatným koncem“ nekončí. Většina pacientů žije nezávisle, do značné míry je schopná pracovat a žít smysluplný život. To platí ovšem za předpokladu, že léčba nespočívá pouze v polykání léků. Psychiatrická rehabilitace, práce s rodinou pacientů a psychosociální opatření (například chráněná bydlení, práce s podporou, či na částečný úvazek) jsou předpokladem dlouhodobě příznivého výsledku léčby. V této oblasti našim pacientům zůstáváme hodně dlužni, více se o tom dočtete v kapitole Léčba.

O prognóze se více dočtete v kapitole Epidemiologie: výskyt, průběh, prognóza, z knihy Schizofrenie: neurobiologie, klinický obraz, terapie (Motlová L., Koukolík F., vydal Galén 2004) zde

Příčiny psychóz

Psychotické příznaky, jako jsou bludy a halucinace vznikají v důsledku nerovnováhy dopaminergního systému. Dopamin je nervový přenašeč, posel informace mezi nervovými buňkami (neurony). V lidském mozku plní dopamin řadu důležitých úkolů, a to hned v několika částech mozku. Nás bude zajímat jeho úloha v limbickém systému. Limbický systém má na starosti prožívání emocí a ukládání událostí do  paměti. Pro pochopení souvislosti mezi psychózou dopaminem je pro nás ale nejdůležitější jeho další úloha: Limbický systém umožňuje  připsat  význam událostem, které skutečně významné jsou. Jak to funguje? Zde je příklad. Představte si, že jdete městem. Vidíte dopravní  značky, auta různých barev, reklamní billboardy. Za normálních okolností si jich možná všimnete, ale hned je zase pustíte z hlavy. Váš dopamin jim nepřisoudil speciální význam. Najednou vás na určitém přechodu  málem  přejede auto, musíte si na  toto místo příště dát pozor. A právě tuhle důležitou události  dopamin v limbickém systému  za  skutečně   důležitou označí a uloží do paměti. Příště si na přechodu dáte pozor.  Pokud  ale  dopamin v limbickém systému nefunguje správně, jako je tomu při psychóze, váš mozek interpretuje tyto děje jinak. Dopravní značky, barvy aut, oblečení lidí, i billboardy nepustíte hned tak z hlavy, ba naopak – začnete být vztahovační. Nejenže si je zapamatujete jako mimořádně významné, navíc se propojí navzájem, stanou se symbolem, znamením, signálem, kterým se máte řídit. Zkrátka, kvůli špatné regulaci dopaminu interpretujete dění kolem vás jinak. Vztahovačnost vede k bludu. Náhoda přeci neexistuje. Začnete mít například představu, že nějaká vnější síla naaranžovala vše na ulici proto, aby vás testovala, nebo vám předala nějakou šifrovanou zprávu. Tento stav se nazývá psychóza.

Porucha regulace dopaminu v limbickém systému tedy může za projevy psychózy. Ale proč u někoho psychóza nastane a u někoho ne je otázka, na kterou neznáme přesnou odpověď. Prvotní příčiny psychóz musíme pravděpodobně hledat ještě před narozením jedince, který v dospělém věku touto nemocí onemocní. Jde o řetězec příčin a následků,  který začíná  dlouho před  propuknutím vlastní nemoci.   Na rozpoznání těchto  prvotních  příčin  je dnes   soustředěno velké  badatelské  úsilí. Svoji roli nejspíš hrají geny, ale které to jsou a jak přesně fungují, nevíme. Psychotické onemocnění se častěji rozvinulo u jedinců, jejichž matky onemocněly ve druhé třetině těhotenství virovým onemocněním, především chřipkou, dále u těch, kteří přicházeli na svět s porodními komplikacemi, či měli v časně po porodu zánětlivé onemocnění mozku. Zvýšenému riziku jsou ale vystaveni i potomci lidí, kteří emigrovali do jiné země. Zatímco tyto rizikové faktory již v dospělosti ovlivnit nejde, jeden významný rizikový faktor vyřadit ze hry o schizofrenii můžeme: jde o marihuanu. Je doloženo, že u disponovaného jedince marihuana zafunguje jako spolehlivý spouštěč psychotického onemocnění. V tomto ohledu můžeme tvrdit, že lze onemocnění úplně předejít: je totiž  dost možné, že i když jedinec má v sobě dispozici k psychotickému onemocnění, neonemocní, když nepotká svůj spouštěč. To je informace hlavně pro děti a dospívající, jejichž příbuzní mají psychotické onemocnění. Ti by rozhodně neměli marihuanu zkoušet vůbec. Výskyt v rodině lze totiž považovat za určitou dispozici. Motivovaní čtenáři se více o drogách dočtou v publikaci Citový mozek (Motlová L., Koukolík F., vydal Galén, 2006) na www.galen.cz.

Bohužel ani dnes neumíme určit, kdo dispozici k psychotickému onemocnění má a kdo ne. Pokud se chcete o příčinách a mechanismech vzniku dozvědět více, doporučujeme knihu Schizofrenie, neurobiologie, klinický obraz, terapie (Motlová L., Koukolík, vydal Galén 2004), www.galen.cz. Můžete se také přihlásit do psychoedukačního programu PREDUKA, o němž se více dozvíte na www.pcp.lf3.cuni.cz. Materiály programu PREDUKA najdete ke stažení zde.