Léčba psychóz

Základní léčebná doporučení jsou: užívat léky, nestresovat se, neužívat drogy ani alkohol, pěstovat zdravý životní styl a udržovat určitou míru sebekázně. Vypadá to jednoduše, ale každý, kdo prožil psychózu, ví, že to vůbec tak jednoduché není. V následujícím textu vysvětlíme, proč je důležité se těmito doporučeními řídit. Připojíme odkazy na knížky, v nichž jsou detailní informace, i seznam míst, kde najdete odbornou pomoc.

Léky

Základem léčby psychóz jsou antipsychotika, psychofarmaka, kterým se dříve říkalo neuroleptika. Dnes používaný název lépe vystihuje jejich účinek: jsou to léky proti psychóze. Seznam nejčastěji používaných antipsychotik v České republice je v tabulce 1.

Tabulka 1: Nejčastěji používaná antipsychotika v České republice Léky jsou řazeny abecedně podle účinné látky. Obchodní název uveden není.

Léky, které se polykají denně:

Léky, které se aplikují do svalu jednou za 2-4 týdny:

amisulprid
aripiprazol 
clozapin
haloperidol
levomepromazin
melperon
olanzapin
paliperidon
quetiapin
risperidon
sulpirid
tiaprid
ziprasidon
zotepin

flufenazin decanoat
flupentixol decanoat
haloperidol decanoat
olanzapin embonas
risperidon 
zuclopenthixol decanoat


Antipsychotika odstraňují příznaky psychózy jako jsou bludy, halucinace. Zlepšují soustředění a pomáhají pacientům zvládat lépe každodenní zátěž. Mají preventivní účinek, zabraňují návratu onemocnění (relapsu). Jak antipsychotika fungují? Všechna antipsychotika regulují dopamin. Dopamin je nervový přenašeč, posel informace mezi nervovými buňkami (neurony). A proč nás zajímá zrovna dopamin? Protože odchylka v regulaci dopaminu může za bludy nebo halucinace a člověk pak uvažuje o světě zcela v rozporu s realitou. Více se o dopaminu dočtete v kapitole Příčiny psychóz.

Antipsychotika zabraňují chaoticky-fungujícímu dopaminu, aby  připisoval významy  věcem,  které významné nejsou. Díky těmto lékům se výdej dopaminu normalizuje a jedinec  postupně  získává zpět kontakt s realitou. Jak to antipsychotika dovedou? Obsadí  příjímač  (receptor) pro dopamin, čímž usměrní výměnu informací mezi neurony tak, aby dopamin připisoval význam jen těm věcem a událostem, které jsou skutečně důležité (Obrázek 1).

 

Obrázek 1: První nervová buňka vysílá dopamin (modrá kulička), druhá nervová buňka má připravený receptor (žlutý čudlík), aby mohl dopamin přijmout. 

 

Tedy cílem je obnova správné komunikace mezi neurony. Pokud chce  předat  informaci  jeden  neuron druhému, vyplaví se ze zakončení  prvního neuronu  posel dopamin,  přejde přes štěrbinu a naváže se na  přijímač (receptor) na povrchu druhého neuronu. Tím se  v druhém  neuronu  spustí  řetězec dalších dějů a informace jde dál. Pro názornost si představme každý receptor jako dopisní schránku a dopamin jako dopis,  „posla s informací“. Chce–li  jeden  neuron předat  informaci  druhému,  musí mu ji  vhodit  do schránky.  Když je ale dopaminu mnoho, a jeho činnost je chaotická, jako je tomu u psychózy, je zapotřebí schránky chránit před přetížením. Proto použijeme antipsychotika, která některé schránky zalepí a ty jsou ochráněny před záplavou dopisů (dopaminu).

Obrázek 2: Dopamin jako dopis, který nese informaci do přijímače – poštovní schránky. Antipsychotikum jako zelené lepítko chrání schránky před přetížením.


Čím se antipsychotika navzájem liší a co mají společného?

Všechna antipsychotika mají jednu společnou charakteristiku, regulují dopamin. V ostatních charakteristikách se liší. Odlišnost je v tom, že každé antipsychotikum ovlivňuje kromě dopaminu i další nervové přenašeče. Již jsme uvedli, že pro pochopení účinku antipsychotik u psychóz je třeba porozumět roli dopaminu v limbickém systému, více se dočtete zde. Ale dopamin není jediný nervový přenašeč v lidském mozku. Aby mohl správně plnit všechny své funkce, musí dopamin spolupracovat s dalšími nervovými přenašeči. Nejvýznamnějším spolupracovníkem je serotonin, o kterém je známo, že reguluje náladu, spánek, či chuť k jídlu a také se může podílet na vzniku halucinací. Svůj význam při spolupráci s dopaminem má i acetylcholin,  adrenalin, noradrenalin, histamin a další. Antipsychotika se liší v tom, nakolik ovlivňují právě tyto ostatní nervové přenašeče. A podle toho pak účinkují v lidském organismu. Všechna antipsychotika mají hlavní žádoucí účinek: odstraňují psychózu a brání jejímu návratu (relapsu). Ale také mohou u některých lidí vyvolat řadu nežádoucích účinků, jako například ztuhlost, třes, pocit vnitřního napětí, zvýšené pnutí v prsou, poruchu menstruačního cyklu, poruchy sexuálních  funkcí, rozostřené vidění, zácpu, útlum, zvýšenou chuť k jídlu. Různá antipsychotika mají různé nežádoucí účinky. Jenže bez antipsychotik se z psychózy člověk uzdravuje jen těžko. Případné zbylé nežádoucí účinky jsou daní za psychické zdraví. Navíc, každý člověk snáší různá antipsychotika různě. Zkrátka u každého funguje něco trochu jiného, proto je antipsychotik tolik a proto někdy trvá delší dobu, než se najde to pravé.


Jaká je dávka antipsychotika a jak dlouho se má užívat?

Pro každý lék je určená doporučená denní dávka a maximální denní dávka. Léky se nasazují postupně, hledá se optimální množství, které pomůže proti psychóze a nevyvolává výrazné nežádoucí účinky. Taková dávka by se prvních 6měsíců po nasazení neměla měnit. Během týdnů mizí bludy a halucinace, ale účinek léků na náladu, prožívání, chuť do života a schopnost konstruktivně řešit problémy se projeví až za měsíce. Z toho plynou i doporučení o délce užívání. První pravidlo je, že antipsychotika se užívají tak dlouho, dokud trvají příznaky. Druhé pravidlo vychází ze znalosti preventivního účinku antipsychotik – vzpomeňte si na dopamin v limbickém systému, který má u psychóz tendenci čas od času kolísat v aktivitě– a proto je třeba určitý počet receptorů (schránek) preventivně zalepit. Proto je po první psychóze vhodné užívat tyto léky minimálně rok, optimálně alespoň dva roky. Po dvou epizodách psychózy alespoň 5 let a bylo-li psychóz více, pak neomezeně dlouho, celý život.


Tabulka 2:
Jak dlouho je třeba užívat antipsychotika

Dokud trvají příznaky psychózy

1-2 roky po jedné atace psychózy

5 let po dvou a více atakách

Neomezeně dlouho po třech a více atakách


Návrat psychózy: relaps

Psychóza se může vrátit, dokonce i tehdy, když užíváte antipsychotika. Na vině je občasné kolísání aktivity dopaminu. Za toto kolísání aktivity dopaminu může onemocnění samo, a zhoršuje jej stres, užívání drog a pití alkoholu. Jednoroční frekvence relapsů je mezi 15-35%, do pěti let relabuje 80% nemocných. Relapsu lze do značné míry zabránit. Osvědčené metody jsou v tabulce 3.

Tabulka 3: Jak zabránit relapsu

Užívejte antipsychotika

Naučte se rozpoznat časné varovné příznaky relapsu

Neužívejte drogy

Nestresujte se

Dodržujte pravidelný denní režim a zdravou životosprávu

 

Co to jsou časné varovné příznaky relapsu? Jde o příznaky, které vznikají v důsledku kolísání aktivity dopaminu v limbickém systému. Více se o nich dočtete v kapitole Časné varovné příznaky. Představme si limbický systém, o kterém již byla řeč, jako přehradní nádrž, do níž nepřitéká voda, ale dopamin. Může se stát, že jej občas přiteče mnoho (vlivem nemoci, stresem či požitím drog) a hladina dopaminu se zčeří a stoupá. Pak hrozí přelití vody přes hráz (neboli nastane relaps). Rozčeřená hladina dopaminu se pak projeví nejčastěji nespavostí, podrážděností, vztahovačností, či pocity, že je nemocný zesměšňován, změnami ve stravovacích návycích, poruchami paměti a zhoršeným soustředěním. Hladinu dopaminu v přehradní nádrži můžeme měřit tak, že sledujeme právě tyto časné varovné příznaky, a včas zasáhneme, aby se voda nepřelila přes hráz. Pokud se příznaky naučíte rozpoznávat, předejdete relapsu. Časné varovné příznaky jsou signálem, že se něco děje a že je třeba něco podniknout. Pak postupujte podle rad v tabulce 4.


Tabulka 4: Postup při vzniku časných varovných příznaků

Svěřte se blízké osobě

Omezte stresující činnosti

Přísněji dodržujte denní režim (vstávání v pravidelnou hodinu, apod)

Zavolejte svému psychiatrovi

Zavolejte do krizového centra

Dostavte se osobně do krizového centra

Zavolejte pohotovost

Poznámka: Pohotovost je třeba zavolat, když všechna ostatní opatření selhala.

 

Pro každý případ je tedy dobré mít po ruce důležitá telefonní čísla a adresy, určete jim ve vaší domácnosti pevné místo. V Praze mají největší zkušenosti s „první pomocí“ u psychotických onemocnění v centru krizové intervence v Bohnicích; další kontakty jsou evedeny v adresářích zde a zde.

Rozpoznání varovných příznaků však nemusí být úplně snadné. Účinnou pomůckou je program ITAREPS (Information Technology Aided Relapse Prevention Program), originální český projekt zaměřený na rychlé a cílené rozpoznání časných varovných příznaků relapsu psychotického onemocnění s využitím moderních komunikačních a informačních technologií. Umožňuje včasnou intervenci v iniciálních stadiích relapsu. Principem je týdenní zasílání desetibodového dotazníku časných varovných příznaků vyplněného účastníky projektu – pacientem a jeho rodinným příslušníkem. Komunikace probíhá pomocí mobilního telefonu a sms zpráv. Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku mapují, zda se jednotlivé časné varovné příznaky od posledního vyplnění minulý týden buďto nově objevily nebo zhoršily. V případě výskytu varovných příznaků odesílá  ITAREPS automatickou zprávu do e-mailové pošty ošetřujícího ambulantního psychiatra. Klíčovým aspektem programu je včasná intervence. Podmínkou je tedy rychlé jednání po obdržení zprávy: telefonický kontakt s pacientem, posouzení situace a následně případná úprava medikace. ITAREPS má ještě jednu významnou úlohu: jako pojistka snižuje úzkost těm, kteří se obávají relapsu. A to je naprostá většina pacientů. Více se o programu ITAREPS dozvíte zde.


Léky na další příznaky

Při léčbě psychóz se používají i jiné léky na ovlivnění dalších příznaků. Častá komplikace je deprese, která se léčí antidepresivy. Úzkost lze ovlivnit léky proti úzkosti, anxiolytiky. Stabilizátory nálady se užívají k vyrovnání dlouhodobých výkyvů nálady. Anticholinergika jsou léky, které potlačují nepříjemné pohybové nežádoucí účinky, jako je ztuhlost, třes či  neklid v nohou.


Antipsychotika nejsou všelék

Léčba léky je jednou stranou mince. Nemoc přináší problémy, které léky samy o sobě nevyřeší.  K těmto problémům patří zhoršená schopnost obstát v běžných životních situacích, strach z relapsu onemocnění, bezradnost v důsledku nedostatku smysluplných informací o nemoci a její léčbě, a vyšší výskyt tělesných onemocnění. Někteří lidé se dívají na jedince s duševním onemocněním skrz prsty. Duševně nemocní mají proto problémy najít práci a vrátit se do normálního života. Na vině je stigma spjaté s diagnózou schizofrenie a psychóz obecně. Zde pomůže psychosociální léčba – druhá strana léčivé mince –, jejímž cílem je nemocným pomoci plně se zotavit z akutní ataky onemocnění a vrátit se do každodenního života.


Stres škodí

Pacienti se schizofrenií hůře čelí každodennímu stresu. Za sníženou toleranci vůči stresu může  u psychotických onemocnění obzvlášť křehká  rovnováha nervových přenašečů v mozku. Dá se to zjistit například při testech pracovní paměti nebo při měření kožního odporu. V běžném životě to může přinášet komplikace, například je-li nemocný dlouhodobě vystaven stresujícím událostem. Takovou situací může být například neúměrně náročné studium, které nerespektuje vrozené schopnosti jedince, či dlouhodobě nepříznivá atmosféra v rodině. Z těchto předpokladů  pak vycházejí  psychologické a psychosociální intervence, o nichž se dočtete dále, jejichž cílem je naučit pacienta lépe stresu čelit. A zároveň chronický stres, kterému může být vystaven, odstranit či zmírnit, a zajistit mu bezpečné, předvídatelné a přiměřeně stimulující prostředí.


Zvládání stresu

Aby člověk obstál bez zbytečného stresování se v mezilidských vztazích, potřebuje ovládat určité sociální dovednosti. Sociální dovednosti potřebujeme pro mezilidskou komunikaci a patří mezi ně například konverzace, asertivní komunikace, dovednost o něco požádat či naopak odmítnou. Například někdo se stydí, má-li oslovit druhou osobu a stud může být natolik silný, že dotyčný pak raději tráví čas doma o samotě a žije v izolaci. Psychóza může tento stud, či nejistotu v mezilidských situacích vyvolat, stejně jako může narušit schopnost rozumět mezilidským interakcím a zhoršit komunikační dovednosti. Vztahovačnost a  nedůvěra k druhým vede k nejistotě. Proto člověk po psychóze potřebuje znovu nabýt sebedůvěru i důvěru v ostatní lidi. Naučí se to při léčbě, které se říká nácvik sociálních dovedností. Cvičí se zpravidla ve dvojicích, trénují se různé situace, jak se zachovat, co říci, jak se držet společenských pravidel, atd. Absolventi vycházejí po takovém programu posíleni, a i když mnozí mají na  počátku obavy, ostych a nechtějí se programu účastnit, po jeho ukončení si jej pochvalují. Cílem je nabýt správné sebehodnocení a zdravé sebevědomí. V „chráněných“ podmínkách si totiž natrénují pro ně nepříjemné a složité situace. V reálném životě je podobná situace díky tréninku nevyvede z míry, nezvýší úzkost a stres pak nemá šanci zvítězit.

Sociální dovednosti samy o sobě nestačí. K mezilidské komunikaci také potřebujeme dobře fungující kognitivní funkce. Kognitivní funkce jsou paměť, pozornost, schopnost plánovat, řešit konstruktivně problémy, pružně reagovat, když nastane změna. Psychotické onemocnění tyto funkce oslabí. Trénink kognitivních funkcí, kterému se říká remediace, je strukturovaný program, při kterém se nejčastěji využívá počítač. S trochou nadsázky lze tréninkový program  přirovnat ke strategickým počítačovým hrám. Jako tréninkové metody poslouží i společenské hry, od těch nejlehčích, jako je Pexeso, po složitější, například Aktivity.

S obtížemi v mezilidské komunikaci, depresí či potřebou vyrovnat se s mnohdy přetrvávajícími psychotickými symptomy pomůže kognitivně-behaviorální terapie. Tato metoda pomůže pacientovi přehodnotit způsob, jakým uvažuje o sobě i o druhých a naučí jej  konstruktivně a racionálně uvažovat. Je totiž velmi důležité, aby člověk, který prodělal psychózu, přiřadil nemoci odpovídající důležitost. Psychotické onemocnění nelze podceňovat, na druhou stranu je nutné si uvědomit, že při dodržování určitých pravidel je zvládnutelné a život s ním může být plnohodnotný.

Všechny tyto metody pak vedou k posílení pacientova sebevědomí a pomáhají k návratu do běžného života. Zde jsou kontakty na pracoviště, z nichž některá nabízejí nácvik sociálních dovedností, kognitivní remediaci a kognitivně-behaviorální terapii.


Máte u vás doma málo informací o psychóze?

Možná vás napadá, že už jste získali informací o psychóze dost z příruček, knížek nebo dokonce našich webových stránek. Přesto není nad osobní kontakt nejen s odborníky, ale hlavně s ostatními lidmi, kteří mají s psychotickým onemocněním problémy. Tito lidé totiž během ataky prožili velmi podobné věci. Výměna zkušeností, jak kdo určité problémy vnímá a řeší, zkušenosti, jak se každý s faktem duševní nemoci vyrovnává, velmi pomáhá a vede k normálnímu životu. Písemné materiály jsou někdy málo srozumitelné, nebo neobsahují právě tu informaci, která vás zajímá. Proto vznikly tak zvané psychoedukační programy, můžete si je představit jako výuku ve škole. Psychoedukace je systematická, strukturovaná a didaktická informace nemocným a jejich blízkým o nemoci a její léčbě, jejímž cílem je naučit je dovednostem důležitým pro její zvládání a usnadnit adaptaci na nemoc. Psychoedukace poskytovaná pouze pacientům je důležitá, ale připojí-li se do edukačního programu příbuzní, dojde k redukci relapsů až o 20%.  Příbuzní a blízcí tvoří pacientovu základní podpůrnou síť, jsou první, kdo mohou účinně pomoci. K tomu ale musí mít o nemoci a správné komunikaci co nejvíce informací. Komunikace v rodině ovlivňuje průběh psychotického onemocnění: příbuzní, kteří více mluví, více kritizují, vměšují se do záležitostí nemocného, méně se na něj dívají a poslouchají málo efektivně (tyto emoční projevy se označují jako nadměrně vyjadřované emoce, HEE, High Expressed Emotions) mohou bezděky vytvářet chronicky stresující prostředí, v němž je vyšší riziko relapsu. Pokud se naučí účinněji poslouchat, neskákat si navzájem do řeči, více chválit a pružněji řešit problémy, mohou významně riziko relapsu snížit. Absolventi komplexního psychoeduakčního programu se dozvědí veškeré důležité informace a nacvičí žádoucí komunikaci.

Příkladem rodinného psychoedukačního programu, který se používá v České republice, je PREDUKA (PREeventivně EDUKAční program proti relapsu psychózy), šestihodinový skupinový program určený pacientům s psychotickým onemocněním a jejich blízkým. Psychiatři a psychologové při výkladu pracují s metaforou, didaktickými materiály v podobě animované powerpointové prezentace a pracovními sešity (obr. 3). Informace se pak snadněji zapamatují, protože jsou názorné a lépe srozumitelné.

Obrázek 3: Pracovní sešity a CD s prezentací

 

Jádrem výkladu je teorie dopaminergní senzitizace v limbickém systému. Laicky řečeno jde o chaotickou a nekoordinovanou funkci nervového přenašeče dopaminu v limbickém systému. I když je psychóza nepochybně složitější jev a tvrdit, že jde o dopaminergní poruchu je zjednodušením, přesto je v tomto rámci možné vysvětlit složité neurobiologické vztahy  vedoucí  ke  klinickým příznakům relapsu psychózy i  princip léčby. Dostatečný prostor se věnuje možnostem aktivního zapojení účastníků programu v léčbě, například nácviku rozpoznání časných varovných příznaků relapsu. Co vše se v programu dozvíte je ve stručnosti uvedeno na obrázku (obr. 4).

 

Obrázek 4: Struktura a obsah programu

 

A kde se můžete programu PREDUKA účastnit? Podívejte se zde. Materiály programu PREDUKA si můžete prohlédnout zde.

 


Léčba psychóz propuštěním z nemocnice nekončí!

Léčba psychotického onemocnění je dlouhodobá. Tím se myslí měsíce až roky. Onemocnění prochází fázemi. Když příznaky jako jsou bludy a halucinace naplno propuknou, a jedinec ztrácí kontakt se skutečností, říká se tomu ataka onemocnění. Ta se zpravidla léčí v nemocnici. Hospitalizace obvykle trvá 6-8 týdnů. Po propuštění z nemocnice nastává fáze remise. Remise znamená období klidu. Plná remise ale nepřichází samozřejmě a hned. Nemocný její nástup urychlí psychiatrickou rehabilitací.  Tak, jako po zlomenině nohy musíme cvičit a pečovat o jizvu, abychom mohli běhat stejně rychle jako dřív,  po psychóze musíme dát mozku šanci znovu nabýt původních schopností a dovedností. Systematická rehabilitace probíhá v denních stacionářích. A jak vypadá? To se dočtete v kapitole Denní stacionář: „škola života po psychóze“ (viz níže). Pro přehled jsem připravili tabulku s fázemi nemoci a odpovídajícími léčebnými metodami. Zatímco lůžkovou péči či ambulantního psychiatra najdete bez problémů (podle ústavu zdravotnických informací bylo v roce 2006 v České republice je 31 oddělení nemocnic, 17 léčeben a 903 ambulantních psychiatrů), specializované denní stacionáře pro terapii psychóz budete hledat těžko. Zde uvádíme přehled psychiatrických zařízení v České republice.


Tabulka 5:
Léčba v jednotlivých fázích psychotického onemocnění


Denní stacionář: „škola přežití“ po psychóze

Absolventům denní stacionář nejčastěji připomíná školu se vším všudy. Školní rozvrh – rehabilitační program – je pevně daný, sice na začátku hodin nezvoní, ale vyžaduje se dochvilnost. Studenti  - účastníci programu – mají při psychoedukaci dávat pozor, aktivně se zapojovat a plnit domácí úkoly. Při nácviku sociálních dovedností jsou vyvoláváni a trénují sociální dovednosti i když se jim moc nechce. Tělocvik je povinný, stejně jako výroba keramiky a malování. Účastníci se pravidelně váží, aby bylo vidět, zda hubnou, neboli zda se řídí návody v pracovních sešitech Programu pro dobré zdraví. Dokonce i ranní zpěv je povinný a pokud někdo umí hrát na hudební nástroj, a včas to nezatají, musí skupinu doprovázet. Jen třídnice, vysvědčení a školník chybí. Umíte si takovou terapii představit? Že ne? Tak teď vážně.

Denní stacionář je zařízení, kam nemocní docházejí z domova. Pro lepší představu uvádíme program denního stacionáře pro terapii psychóz Psychiatrického centra Praha. Denní stacionář pro terapii psychotických onemocnění nabízí komplexní program pro nemocné, kteří byli právě či nedávno propuštěni z nemocnice. Docházka trvá 6 týdnů, ve skupině je zpravidla osm pacientů, všichni pacienti užívají antipsychotika. Nejvíce času se věnuje psychoedukaci, nácviku sociálních dovedností a podpoře zdravého životního stylu (program Pro dobré zdraví, viz dále). Účastníci trénují nejen paměť a pozornost, tedy mozkové kognitivní funkce, ale i celkovou fyzickou kondici při rehabilitačním cvičení. Arteterapie a ergoterapie – léčba tvorbou – program doplňují. Příbuzní a blízcí pacientů se účastní jednodenního psychoedukačního školení. Denní stacionář vede psychiatr a psychiatrická sestra s erudicí v psychiatrické rehabilitaci. Specializované programy vedou vyškolení odborníci.

A co se absolventi naučí? Dozvědí se podstatné informace o svojí nemoci, jak s ní zacházet a proč je důležité užívat léky. Získají ztracenou sebedůvěru, obnoví důvěru v lidi kolem sebe, zbaví se trémy a poradí si v sociálních situacích. Naučí se hledat práci, napsat životopis, obstát u přijímacího pohovoru. Většina absolventů oceňuje, že po propuštění z nemocnice nemuseli nečinně sedět doma a čekat na návrat do školy nebo do práce. Pochvalují si informace a nově nabyté dovednosti a hlavně možnost sdílet starosti s lidmi, kteří prošli úplně stejnou životní zkušeností. Poznatek, že existují i jiní lidé se stejným onemocněním pomáhá pochopit, že nejsem ve světě „zdravých“ osamělý jedinec.

Pokud se chcete programu denního stacionáře Psychiatrického centra Praha účastnit, podívejte se na webovou stránku.